Formularz zamówienia usługi transportowej ( forma wiążąca )

* Data wyjazdu:	- -
* Godzina podstawienia pojazdu	:
* Data powrotu:	- -
* Godzina zakończenia zlecenia	:
* Rodzaj pojazdu
* Z miasta
* Adres podstawienia (ulica,nr.)
* Do miasta
* Ulica,numer(w mieście docelowym)
* Opłaty parkingowe i autostrady	cennik opłat drogowych Viatoll
* Wyżywienie dla kierowcy
* Nocleg dla kierowcy
* Wpłacona zaliczka w kwocie:
* Wartość całej usługi:( zł )
Dane do faktury: (opcjonalnie)
Uwagi: (opcjonalnie)
Osoba do kontaktu:
* Imię i nazwisko
* Telefon
* Adres e-mail

* Oświadczam , że akceptuję regulamin świadczenia usług transportowych
oraz konsekwencjach cywilno - prawnych wynikających z jego nieprzestrzegania.

* - pola wymagane